ФОРМА ОТКАЗА ОТ ДОГОВОРА, ЗАКЛЮЧЁННОГО ДИСТАНЦИОННО

Данные покупателя

Имя и фамилия: ....................................................................

Адрес: ...................................................................................

Телефон / электронная почта: ........................................................

Номер заказа: .....................................................................

Номер банковского счёта: ...........................................................

Информация о товаре

Наименование товара: ................................................................

Дата покупки: .......................................................................

Стоимость приобретённого товара (включая стоимость доставки): .............................................................................................

Дата получения товара: .............................................................

Заявление покупателя

В соответствии с действующим законодательством настоящим заявляю об отказе от договора, заключённого дистанционно. В связи с этим прошу вернуть уплаченную мной сумму на указанный выше банковский счёт.

..............................................................................

Место и дата: ...................................

Подпись покупателя: ...............................................................

KWELLA GABRIELYAN Sp. z o.o.

ul. Mickiewicza 36
32-626 Jawiszowice
Польша

Номер плательщика НДС (VAT ID): PL 5492458723
Номер REGON: 386105050