FORMULAIRE DE RÉTRACTATION D’UN CONTRAT CONCLU À DISTANCE

Informations sur le client

Nom et prénom : ....................................................................

Adresse : .................................................................................

Téléphone / E-mail : ......................................................................

Numéro de commande : .....................................................................

Numéro de compte bancaire (IBAN) : ...................................................

Informations sur le produit

Nom du produit : ....................................................................

Date d’achat : .........................................................................

Valeur du produit acheté (frais de livraison inclus) : .............................................................................................

Date de réception du produit : ........................................................

Déclaration du client

Conformément à la législation en vigueur, je vous informe par la présente de ma décision de me rétracter du contrat conclu à distance. Je vous prie de procéder au remboursement de la somme versée sur le compte bancaire indiqué ci-dessus.

..............................................................................

Lieu et date : ...................................

Signature du client : ..........................................................

KWELLA GABRIELYAN Sp. z o.o.

ul. Mickiewicza 36
32-626 Jawiszowice
Pologne

N° de TVA intracommunautaire : PL 5492458723
N° REGON : 386105050